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BEAGLE hembra de 5 años de edad, entera y 13 Kg de peso. Se presenta en consulta para recibir su vacunación anual. La propietaria nos cuenta que desde hace varias semanas bebe mucho y la orina parece agua. Nos comenta que es capaz de beber entre 2 y 3 litros de agua al día. Ella lo achaca a que la perra pasa muchas horas sola y no tiene otra cosa que hacer, pero a la vez ha notado que cuando acaba su cuenco busca agua en el bidé y en el cubo de la fregona.
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La exploración física es completamente normal, excepto un ligero retraso en el tiempo de recuperación del pellizco cutáneo. ¿Cómo verificarías si el animal realmente tiene poliuria/polidipsia (PU/PD)?
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Obtuvimos una densidad urinaria de 1002 ¿Qué problemas considerarías como más probables dentro del diagnóstico diferencial de PU/PD en este animal? La diabetes insípida central (DIC), la diabetes insípida nefrogénica (DIN) primaria y la polidipsia primaria (PP) generalmente se presentan con orinas hipostenúricas. La concentración urinaria en pacientes con DIN secundaria (a pielonefritis, piometra, Cushing, hipercalcemia, fallo hepático, hiperaldosteronismo, Addison, hipokalemia, hipertiroidismo, acromegalia, policitemia) es más variable, y puede ser hipostenúrica, isostenúrica o mínimamente concentrada. |
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¿Qué pruebas realizarías? Teniendo en cuenta lo anteriormente comentado, nuestra aproximación al diagnóstico de un animal con PU/PD debe incluir las pruebas que nos permitan descartar las enfermedades mencionadas. Aunque podemos pensar que la paciente probablemente esté sufriendo DIC, DIN primaria o PP, debido tanto al valor de su densidad urinaria como a la exploración física normal, hemos visto que hay otros problemas que nos pueden dar una densidad urinaria hipostenúrica. Asimismo la exploración también puede ser normal en casos de hiperadrenocorticismo inusual (con PU/PD como únicos signos), fallo renal temprano sin azotemia (con BUN y crea en valores normales altos e isostenuria), piometra atípica (con poca descarga que el animal se lama y con recuento leucocitario normal) e insuficiencia hepática leve. |
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Por ello preferimos realizar una aproximación habitual al diagnóstico de PU/PD:
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Un BUN ligeramente bajo se debe a la excesiva pérdida de urea por los riñones. El Na ligeramente alto nos puede indicar una ligera deshidratación, pues quizás la perra no tenga acceso a toda el agua que sería capaz de ingerir. Citamos a la propietaria para realizar una ecografía y teniendo en cuenta que no hay azotemia le pedimos que no le dejen agua durante la noche. Justo antes de realizar la ecografía medimos la densidad y ha subido a 1016. ¿Qué puede indicarnos esto? Que no estamos en frente de una DIC completa ni de una DIN primaria, pues en ambas, incluso si el animal se deshidrata un 5%, la densidad urinaria no sube de 1006. |
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La ecografía no muestra ninguna alteración compatible con enfermedad renal o hepática, el útero es normal, sin ningún contenido, y la anchura máxima de ambas adrenales está dentro de los límites considerados normales. A pesar de estos resultados realizamos un test de estimulación con ACTH, que resulta normal. Teniendo en cuenta todo lo anterior ¿con qué diagnóstico diferencial te quedarías? Diabetes insípida central (DIC) parcial y Polidipsia primaria (PP). En la DIC parcial una deficiencia parcial de vasopresina también produce una hipostenuria persistente y una diuresis marcada, siempre que el animal tenga acceso ilimitado al agua. Sin embargo, en los períodos de restricción de agua la densidad urinaria puede aumentar hasta el rango isostenúrico, pero generalmente el animal no puede concentrar por encima de 1015-1020, incluso con una deshidratación severa. En la PP, con privación de agua, los animales pueden concentrar hasta densidades mayores a 1030, generalmente en 12-24 horas de privación. Si el grado del lavado de solutos medulares renales es severo, por la cronicidad del proceso, se pueden necesitar varios días de restricción gradual de agua para conseguir una orina concentrada. |
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¿Qué harías a continuación? Un test de privación de agua. Un test de respuesta a la desmopresina. O un test de privación gradual de agua en el hogar. Tradicionalmente se ha realizado un test de privación de agua como prueba final en el diagnóstico de PU/PD. Pero debido a su complejidad y laboriosidad, se ha descrito un ensayo terapéutico con desmopresina, como alternativa al test de privación de agua. No obstante, si la historia y la anamnesis nos indican que es más probable una PP que una DIC, puede considerarse la privación gradual de agua en casos seleccionados (siempre que el BUN, la creatinina y el Na sean normales, si el animal no está enfermo ni deshidratado y si medimos a diario los valores de BUN, CREA y Na). |
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En nuestro caso, la propietaria pensaba que la ingesta de agua de su animal podía ser de origen psicógeno, pues de siempre había sido un animal muy nervioso y con gran necesidad de ejercicio, que últimamente tenía que pasar muchas horas al día solo en casa. Por estas razones y por encontrarse en buenas condiciones físicas, con una analítica normal, propusimos la realización de una prueba de privación gradual de agua en casa. Se pidió a la dueña que midiera la cantidad de agua exacta que estaba tomando actualmente (2 litros de agua al día) y que cada día fuera disminuyendo un 5% la cantidad que el animal tenía a su disposición. Diariamente realizamos una exploración física de la paciente, controlando la pérdida de peso y midiendo su densidad urinaria. En los 5 días siguientes la densidad se mantuvo en valores entre 1018 y 1020. Al haber perdido un 5% del peso corporal dimos por concluida la prueba y descartamos la PP. |
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En este momento todo apuntaba a que nos encontrábamos frente a una DIC parcial y decidimos realizar el ensayo terapéutico con desmopresina. Administramos a la paciente 0,1 mg TID de desmopresina oral (se prefieren las soluciones nasales de desmopresina de humana que se administran a los perros en el saco conjuntival, pero nuestra paciente no colaboraba), dejándole de nuevo agua a libre disposición, y pidiendo a la propietaria que midiera la ingesta diaria. En 2 días el consumo bajó a 1 litro. 800 ml al tercer día, 700 al cuarto, 500 al quinto, momento en el que hicimos la primera medición de densidad, la cual arrojó un valor de 1030. Al séptimo día volvimos a medir la densidad y obtuvimos un valor de 1038. |
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El efecto de la administración de desmopresina es drástico en casos de DIC. En algunos casos de DIC parcial o de Cushing la respuesta puede ser moderada. Los perros con DIN no responden a la administración de desmopresina y aquéllos con PP pueden tener una disminución en la producción de orina e ingesta de agua, porque la baja osmolalidad sérica mantenida de forma crónica tiende a deprimir la producción de vasopresina. Pero puede ocurrir que un perro con PP, al que le administramos desmopresina, disminuya su producción de orina pero siga bebiendo lo mismo; por lo que se puede producir una intoxicación por agua, por sobrehidratación, que puede producir depresión, aumento de la salivación, ataxia, vómitos, coma, convulsiones. |
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Se pueden consultar excelentes capítulos sobre el tema tratado en este caso clínico en: - Canine and Feline Endocrinology and Reproduction de Feldman y Nelson. - Current Veterinary Therapy, Kirk XIV. - BSAVA Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology, de Elliott. |
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